申请执行人：XXX，男/女，XX年XX月XX日出生，汉族，住所地XX市XX区XX路XX号。联系电话：XXX。

被申请执行人：（自然人）XXX，X族，男/女，XX年XX月XX日出生，住所地XX市XX区XX路XX号。联系电话：XXX。

被申请执行人（单位）：XX单位，住所地XX市XX区XX路XX号。

法定代表人XXX，联系电话：XXX。

执行依据：（ ）  字第   号判决书（调解书等）

执行事项：

事实与理由：

    关于原告XX诉被告XX   纠纷一案XX 年XX 月XX 日经贵院判决（调解）结案。该    书已于XX 年 XX月XX 日发生法律效力，现已超过履行期限，但被执行人拒绝按    书中规定的期限履行其义务，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条之规定，特向贵院提出执行申请，请求法院依法强制执行。

此致

                                                                   郑州市金水区人民法院

                                                                   申请人：(签名或盖章)

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附：判决书（原件/复印件） 份